DATOS DEL CONTACTO / CONTRATANTE
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad:
- SELECCIONE -
VENEZOLANO(A)
EXTRANJERO(A)
JURÍDICO
Estado Civil:
- SELECCIONE -
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
CONCUBINATO
Sexo:
- SELECCIONE -
FEMENINO
MASCULINO
Cédula de Indentidad:
E-mail:
Celular:
Telf. Hab. / Ofic.:
Fax:
Dirección:
DATOS DEL PROPIETARIO
Residencia (Ciudad y Estado):
Nombres:
Apellidos:
Razón Social:
Cédula / R.I.F.:
Fecha Nacimiento / Constitución:
Nacionalidad:
- SELECCIONE -
VENEZOLANO(A)
EXTRANJERO(A)
JURÍDICO
Estado Civil:
- SELECCIONE -
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
CONCUBINATO
Sexo:
- SELECCIONE -
FEMENINO
MASCULINO
Celular:
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
Nombres:
Apellidos:
Cédula:
Fecha Nacimiento:
Nacionalidad:
- SELECCIONE -
VENEZOLANO(A)
EXTRANJERO(A)
JURÍDICO
Estado Civil:
- SELECCIONE -
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
CONCUBINATO
Sexo:
- SELECCIONE -
FEMENINO
MASCULINO
DATOS DEL CONDUCTOR MÁS JOVEN
Nombres:
Apellidos:
Cédula:
Fecha Nacimiento:
Nacionalidad:
- SELECCIONE -
VENEZOLANO(A)
EXTRANJERO(A)
JURÍDICO
Estado Civil:
- SELECCIONE -
SOLTERO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
CONCUBINATO
Sexo:
- SELECCIONE -
FEMENINO
MASCULINO
ESPECIFICACIONES DEL VEHÍCULO
¿Es 0 Km y está en la agencia?:
- SELECCIONE -
SI
NO
Uso del Vehículo:
- SELECCIONE -
PARTICULAR
CARGA
TRANSPORTE DE PASAJEROS
Marca:
Modelo:
Versión:
Año:
Número de Cilindros:
- SELECCIONE -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Número de Puestos (De 1 a 68):
Aceite x Cilindro (De 0,5 a 6,0):
cm3
c.c.
litros
Disposición de Cilindros:
- SELECCIONE -
L = en linea
V = en V
Otro
Número de Puertas:
- SELECCIONE -
NO APLICA
2
3
4
5
Aire Acondicionado de Planta:
- SELECCIONE -
SI
NO
Asientos de Cuero de Planta:
- SELECCIONE -
SI
NO
¿Es 4 x 4?:
- SELECCIONE -
SI
NO
Transmisión:
- SELECCIONE -
AUTOMATICA
SINCRONICA
SECUENCIAL
CVT
SISTEMAS DE SEGURIDAD EN FUNCIONAMIENTO
Alarma
Corta Corriente
Tranca Palanca
Tranca Pedal
Ubicación Satelital
Blindado (Indique Tipo, Moneda y Valor):
ACCESORIOS NO ORIGINALES
DESCRIPCIÓN
VALOR (BS.)
- SELECCIONE -
RINES ESPECIALES - NO ORIGINALES
REPRODUCTOR MP3
SENSOR DE APROXIMACIÓN
FAROS ESPECIALES
AMPLIFICADOR
RADIO CD
CORNETAS
- SELECCIONE -
RINES ESPECIALES - NO ORIGINALES
REPRODUCTOR MP3
SENSOR DE APROXIMACIÓN
FAROS ESPECIALES
AMPLIFICADOR
RADIO CD
CORNETAS
- SELECCIONE -
RINES ESPECIALES - NO ORIGINALES
REPRODUCTOR MP3
SENSOR DE APROXIMACIÓN
FAROS ESPECIALES
AMPLIFICADOR
RADIO CD
CORNETAS
- SELECCIONE -
RINES ESPECIALES - NO ORIGINALES
REPRODUCTOR MP3
SENSOR DE APROXIMACIÓN
FAROS ESPECIALES
AMPLIFICADOR
RADIO CD
CORNETAS
Otros accesorios:
